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Fragebogen MRI

Patientendaten

Geburtsdatum*

Fragebogen

Tragen Sie elektronische Implantate

Ja Nein

Befinden sich in Ihrem Körper andere Implantate, Prothesen oder Teile aus Metall?
Z. B. künstliche Herzklappe, Gefässprothese/Stent, Mittelohrimplantat, Metallsplitter oder -staub

Ja Nein

Wurden Sie bereits am Kopf/Hals, Nieren, Herz oder an den Blutgefässen operiert?

Ja Nein

Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?

Ja Nein

Sind Sie einverstanden, dass wir Ihnen ggf. Kontrastmittel spritzen?

Ja Nein

Leiden Sie an Platzangst?

Ja Nein

Wurden bereits Voruntersuchungen im Zusammenhang mit der heutigen Untersuchung durchgeführt?

Ja Nein

Sind Sie eine Frau im gebärfähigen Alter?

Ja Nein

Ich bestätige hiermit, oben genannte Fragen gewissenhaft beantwortet sowie die Patienteninformation gelesen zu haben und willige in die Untersuchung ein.

Bestätigung

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Besten Dank.