Fragebogen MRI

Patientendaten



Geburtsdatum*






Fragebogen

Tragen Sie elektronische Implantate

Befinden sich in Ihrem Körper andere Implantate, Prothesen oder Teile aus Metall?
Z. B. künstliche Herzklappe, Gefässprothese/Stent, Mittelohrimplantat, Metallsplitter oder -staub

Wurden Sie bereits am Kopf/Hals, Nieren, Herz oder an den Blutgefässen operiert?

Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?

Sind Sie einverstanden, dass wir Ihnen ggf. Kontrastmittel spritzen?

Leiden Sie an Platzangst?

Wurden bereits Voruntersuchungen im Zusammenhang mit der heutigen Untersuchung durchgeführt?

Sind Sie eine Frau im gebärfähigen Alter?


Bestätigung

 

 

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Besten Dank.