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Date de naissance*
Sexe

Fragebogen

Avez-vous une allergie ou intolérence médicamenteuse
Consentez-vous à l`injection de produit de contraste ?
Êtes-vous diabétique ?
Avez-vous des problèmes rénaux connus ?
Avez-vous un dysfonctionnement de la thyroïde ?
Avez-vous déjà passer des examens en relation avec l`examen d`aujourd`hui ?
Pour les femmes en âge de procréer :

Confirmation

Veuillez, s’il vous plait, contrôler les informations vous concernant et répondre aux questions suivantes. Nous restons à votre disposition pour tout renseignement supplémentaire.