Avez-vous un stimulateur cardiaque (Pacemaker), un neurostimulateur, un défibrillateur, un moniteur ECG implantable, une pompe à insuline, un implant cochléaire, un expandeur mammaire, ou un autre implant électronique ?
Oui
Non
Avez-vous des implants métalliques ? (par exemple : des éclats métalliques, stents, clips d`une opération antérieure, prothèses, valves cardiaques, aiguilles d`acupuncture ou autres..)
Oui
Non
Avez-vous déjà été opéré au cœur ou à la tête ?
Oui
Non
Avez-vous un appareil dentaire ?
Oui
Non
Portez-vous un appareil auditif ?
Oui
Non
Portez-vous un patch ? (Par exemple : Nicotine, Hormonal, anti douleur...)
Oui
Non
Êtes-vous diabétique ?
Oui
Non
Avez-vous une maladie rénale ou une insuffisance rénale ?
Oui
Non
Avez-vous une allergie ou intolérence médicamenteuse
Oui
Non
Avez-vous des piercings ou des tatouages ?
Oui
Non
Pour les femmes en âge de procréer :
Oui
Non
Consentez-vous à l`injection de produit de contraste ?
Oui
Non
Êtes-vous claustrophobe ?
Oui
Non
Avez-vous déjà passer des examens en relation avec l`examen d`aujourd`hui ?
Oui
Non
Comment souhaitez-vous recevoir la copie obligatoire de la facture ?
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