Fragebogen PET/CT

Patientendaten



Geburtsdatum*







Fragebogen

Leiden Sie an Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?

Haben Sie jemals eine Chemotherapie gemacht?

Haben Sie jemals eine Strahlentherapie gemacht?

Leiden Sie an einer Erkrankung der Schilddrüse?

Nehmen Sie Cortison?

Sind Sie eine Frau im gebärfähigen Alter?


Bestätigung

 

 

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Besten Dank.