Fragebogen MRI

Patientendaten



Geburtsdatum*







Fragebogen

Tragen Sie einen Herzschrittmacher?

Tragen Sie einen Neurostimulator?

Tragen Sie eine Insulinpumpe oder eine andere Medikamentenpumpe?

Befinden sich in Ihrem Körper andere Implantate, Prothesen oder Teile aus Metall?
Z. B. künstliche Herzklappe, Gefässclips oder -stents, Mittelohrimplantat, implantiertes Hörgerät, Metallsplitter oder Metallstaub

Leiden Sie unter Lärmempfindlichkeit, Schwerhörigkeit oder Tinnitus?

Haben Sie eine Nierenerkrankung?

Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten?

Leiden Sie an Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?

Tragen sie ein Hörgerät?
Sie sollten dies ggf. vor dem MRI herausnehmen.

Sind Sie tätowiert?

Leiden Sie unter Platzangst?

Haben Sie eine Infektionskrankheit?

Sind Sie eine Frau im gebärfähigen Alter?


Bestätigung

 

 

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Besten Dank.