Fragebogen MRI

Patientendaten



Geburtsdatum*






Geschlecht

Fragebogen

Tragen Sie einen Herzschrittmacher, einen Neurostimulator, einen Defibrillator, einen Eventrecorder, eine Insulinpumpe, ein Cochleaimplantat, einen Brustexpander oder andere elektronische Implantate?

Befinden sich in Ihrem Körper Teile aus Metall?
z.B. Metallsplitter, Stents, Clips von vorhergehenden Operationen, Prothesen, Herzklappen, Akupunkturnadeln oder andere

Wurden Sie bereits am Herz oder Kopf operiert?

Tragen Sie eine Zahnprothese?

Tragen Sie ein Hörgerät?

Tragen Sie ein Pflastersystem (z.B. Nikotin-, Hormon- oder Schmerzpflaster) auf ihrem Körper?

Leiden Sie an Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?

Leiden Sie an einer Nierenerkrankung?

Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?

Haben Sie Piercings oder sind Sie tätowiert?

Sind Sie eine Frau im gebärfähigen Alter?

Sind Sie einverstanden, dass wir Ihnen ggf. Kontrastmittel spritzen?

Leiden Sie an Platzangst?

Wurden bereits Voruntersuchungen im Zusammenhang mit der heutigen Untersuchung durchgeführt?

Möchten Sie Ihre Rechnungskopie per Mail erhalten?


Bestätigung

 

 

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Besten Dank.