Fragebogen CT

Patientendaten

Geburtsdatum*
Geschlecht

Fragebogen

Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten?
Sind Sie einverstanden, dass wir Ihnen ggf. Kontrastmittel spritzen?
Leiden Sie an Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?
Leiden Sie an einer Nierenerkrankung?
Leiden Sie an einer Erkrankung der Schilddrüse?
Wurden bereits Voruntersuchungen im Zusammenhang mit der heutigen Untersuchung durchgeführt?
Sind Sie eine Frau im gebärfähigen Alter?

Bestätigung

 

 

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Besten Dank.