Fragebogen CT

Patientendaten



Geburtsdatum*







Fragebogen

Ist bei Ihnen eine Kontrastmittelallergie bekannt?

Haben Sie schon einmal Kontrastmittel für CT erhalten?

Sind Sie damit einverstanden, dass wir Ihnen, falls notwendig, Kontrastmittel verabreichen?

Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten?

Leiden Sie an Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?

Leiden Sie an einer Nierenerkrankung?

Leiden Sie an einer Erkrankung der Schilddrüse?

Leiden Sie an grünem Star?

Sind Sie eine Frau im gebärfähigen Alter?



Bestätigung

 

 

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Besten Dank.